不寐，是指经常不能获得正常睡眠的一类病证，影响人们的正常生活。《灵枢·大惑论》云“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”，提示阴阳失调是不寐的主要病机。现笔者分享运用龙胆泻肝汤治不寐验案一则，以供同道思考。
冯某，男，23岁，2024年12月25日初诊。主诉：入睡困难，睡后易醒3年，加重2个月。现病史：患者诉3年前因学习压力大出现入睡困难，多梦，夜间睡眠5~6小时。2个月前症状加重，入睡后稍有声响即醒，醒后需2~3小时才能入睡，平素需服用褪黑素辅助入睡，夜间睡眠3~4小时，烦躁，口苦，乏力，喜食肥甘厚味。小便黄，大便正常，舌红苔黄腻，脉弦滑。
诊断：不寐（肝胆湿热，心神失养）。
治则：清利肝胆，养心安神。
方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草12g，栀子12g，柴胡12g，黄芩12g，泽泻15g，车前子（包煎）20g，生地黄20g，当归20g，酸枣仁20g，柏子仁20g，香附12g，郁金12g，茯苓15g，炒白术12g，甘草9g。7剂，水煎服，日1剂，分3次温服。嘱患者避免过度思虑，清淡饮食，适当运动。
2025年1月3日二诊：患者诉入睡困难症状减轻，不再服用褪黑素辅助入睡，夜间醒后也可较快入睡，夜间睡眠时间增至5~6小时，多梦、烦躁减轻，口苦缓解，稍有乏力，二便正常。
效不更方，原方龙胆草、栀子、黄芩均减至9g，去甘草、车前子，加炙甘草9g、党参15g、川牛膝12g。7剂，煎服法同前。
1月13日三诊：患者诉已无入睡困难，睡后不易醒，夜间睡眠时间为7~8小时，无口苦、烦躁、乏力、多梦，饮食可，二便调。
维持前方继续服用5剂，煎服法同前。
1月20日微信随访，诸症悉平。
按 肝胆湿热是不寐常见证型。本案患者以入睡困难，睡后易醒为主症，伴多梦、烦躁、口苦、乏力，小便黄，舌红苔黄腻，脉弦滑。患者初因学习压力大导致肝失疏泄、气机郁滞、郁而化火见烦躁、口苦；平素偏嗜肥甘厚味则脾失健运，湿浊内生，湿热相搏，循经上扰心神致入睡困难、多梦；湿热久停可耗伤阴血、心神失养，另脾胃运化失常，气血生化乏源，故见乏力、醒后不易入睡；湿热循经下注，累及膀胱，膀胱气化失司，见小便黄。舌脉均为肝胆湿热之象。
治疗以龙胆泻肝汤为基础方，龙胆草、黄芩、栀子苦寒直清肝胆湿热；泽泻、车前子清利湿热，使湿热从小便而出，杜其再生之源；生地黄、当归养血滋阴，防苦寒之品耗伤阴血，顾肝体阴用阳之性，濡养心神；酸枣仁养心补肝、宁心安神，柏子仁滋阴养血，二者相须为用，增强安神之力；香附、郁金疏肝理气，气机条达则火不内生；茯苓、炒白术益气健脾、利水渗湿，护脾胃阳气，防苦寒之品伤正；甘草调和诸药。
二诊患者入睡困难症状减轻，不再服用褪黑素辅助入睡，夜间醒后也可较快入睡，夜间睡眠时间增至5~6小时，多梦、烦躁减轻，口苦缓解，稍有乏力。提示湿热渐清，但脾胃虚弱、气血生化乏源之象仍存在，故加党参益气健脾，增强气血生化之源，改甘草为炙甘草，加强益气和中之功，加川牛膝引血下行、引火归元，防余火上扰心神，减龙胆草、黄芩、栀子用量，防久服苦寒之品伤脾，湿热之象已减，无需强效祛湿，防过度去邪耗伤津液。续服7剂，煎服法同前，治疗上减轻清利湿热转向益气健脾，巩固疗效。
三诊患者夜间睡眠时间继续延长至7~8小时，无其他症状。提示湿热已清、脾胃功能恢复、心神得养，为防止湿热复生或肝脾功能未完全恢复引起病情反复，故维持二诊方药续服5剂。
另嘱患者避免过度思虑，要清淡饮食，适当运动，疏肝宁心、健脾祛湿。本案紧扣“肝胆湿热、心神失养”核心病机，遵循辨证施治、中病即减、标本兼治原则，随症候变化进行阶梯式治疗，使患者脏腑功能恢复，诸症悉平。（贾璐阳 湖北中医药大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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